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Beispiel-Urteil zur Abrechnung kieferorthopädischer Behandlung (Auszug)

http://www.bdk-online.org/bdk.nsf/0/195436D1A4184FE6C1256C29003B0665Abgehandelt sind im vollständigen Urteil 96 % der strittigen Positionen in täglichen - Erstattungskonflikten sowie - Anfragen an Ihr GOZ-Referat des

VG Stuttgart - Urteil v. 21.9.2009 - AZ 12 K 6383/07 - wir kommentieren nach und nach

Tenor
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnung von Dr. Xyz vom 02.04.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR zu gewähren.Die Bescheide der Beklagten vom 08.05.2007, 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 21.11.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 4/5 und die Beklagte zu 1/5.

Tatbestand

Der Kläger ist A-Mitglied der Beklagten. Mitversichert ist sein Sohn A.
Am 06.04.2007 stellte der Kläger einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung d. KFO Dr. Xyz vom 02.04.2007 über 2.192,88 EUR für Behandlungen des Sohnes A.
Mit Bescheid vom 08.05.2007 gewährte die Beklagte hierfür Kassenleistungen von 1.087,71 EUR.
Dagegen erhob der Kläger Widerspruch und legte hierzu Info-Blätter der Zahnärzte und ein Schreiben der Bezirkszahnärztekammer Stuttgart vom 06.06.2005 vor.
Mit Bescheiden vom 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 gewährte die Beklagte weitere Kassenleistungen; insgesamt gewährte sie 1.269,06 EUR. Gegen diese Bescheide erhob der Kläger jeweils Widerspruch.
Mit Widerspruchsbescheid vom 21.11.2007 gewährte die Beklagte weitere Kassenleistungen in Höhe von 133,56 EUR, d. h. nun von insgesamt 1.402,62 EUR. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie insbesondere aus, Portokosten gehörten zu den allgemeinen Praxiskosten. Schutzwachs gehöre zum Sprechstundenbedarf. Die Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen genügten nicht den rechtlichen Anforderungen. Im Übrigen äußerte sie sich zu einzelnen Nummern der GOZ und der GOÄ.
Am 21.12.2007 hat der Kläger Klage erhoben. Er beruft sich insbesondere darauf, die Portokosten könnten angesetzt werden, ebenso die Kosten für das Schutzwachs. Die Begründungen für die Schwellenwertüberschreitungen seien ausreichend. Leistungen der Nr. 203 GOZ seien nicht durch die Leistungen der Nrn. 610 und 612 GOZ erfasst. Nr. 200 GOZ sei auch für die übrigen Zähne anzuerkennen, für die die Beklagte keine Leistungen gewährt habe. Das Kleben von Brackets sei nicht mit Nr. 610 GOZ abgegolten, sondern stelle eine eigene Leistung dar. Ebenso stellten die mit Nr. 2697 GOÄ abgerechneten Maßnahmen eine eigene Leistung dar. Das Ausmaß der kieferorthopädischen Behandlung mache die Einleitung und Koordinierung flankierender therapeutischer und sozialer Maßnahmen notwendig.

Der Kläger beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihm für Aufwendungen aufgrund der Rechnung von Dr. Xyz. vom 02.04.2007 weiter Kassenleistungen in Höhe von 923,81 EUR zu gewähren, und die Bescheide der Beklagten vom 08.05.2007, 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 26.11.2007 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt, die Klage abzuweisen.
Sie beruft sich zusätzlich insbesondere darauf, § 4 Abs. 3 GOZ schließe den Ansatz von Portokosten und Schutzwachs aus. Der Ansatz der Nr. 102 GOZ erfolge unabhängig von der Zahl der behandelten Zähne. Nr. 203 GOZ sei nur in Verbindung mit Füllungen und Kronen ansetzbar. Die Nrn. 610 bis 617 GOZ enthielten alle Leistungen die für die Behandlung mit fest sitzenden Geräten erforderlich seien.

Mit Beschluss vom 11.05.2009 ist der Rechtsstreit dem Einzelrichter zur Entscheidung übertragen worden. Wegen weiterer Einzelheiten wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Behördenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe
Die Klage ist zulässig. Sie ist aber nur zum Teil begründet.
Der Kläger hat Anspruch auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR; insoweit sind die angefochtenen Bescheide rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 VwGO). Im Übrigen hat er keinen Anspruch auf weitere Kassenleistungen. Insoweit sind die angefochtenen Bescheide im Umfang der Klage rechtmäßig und verletzen ihn nicht in seinen Rechten.
Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Dabei ist jeweils die Fassung der Satzung einschlägig, die zu dem Zeitpunkt galt, in dem die ärztlichen Leistungen erbracht wurden. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind.
Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen sind erstattungsfähig (§ 32 Abs. 1 der Satzung). Die Rechnungen müssen nach der Gebührenordnung für Zahnärzte erstellt sein (§ 32 Abs. 2 Satz 2 der Satzung).
Die jetzt noch streitigen Positionen entsprechen nur zum Teil der Gebührenordnung für Zahnärzte.
Nr. 200 GOZ analog
Nr. 200 GOZ
erfasst die Versiegelung von kariesfreien Zahnfissuren mit aushärtenden Kunststoffen. Vorliegend wurde die Nr. 200 GOZ analog angesetzt, und zwar für die Versiegelung des Bracketumfeldes. Sie wurde 23 Mal, d. h. für 23 Zähne, angesetzt. Die Beklagte hat den Ansatz 12 Mal anerkannt, und zwar für die Versiegelung von drei Molaren je Kieferhälfte.
Der Ansatz der Nr. 200 GOZ analog war zulässig. Dieser analoge Ansatz bietet sich für die durchgeführte Maßnahme an. Dabei kann offenbleiben, ob der Ansatz der Nr. 200 GOZ sich auf die Seitenzähne beschränkt (so Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte, 2. Auflage [1990], S. 154) oder ob eine solche Einschränkung nicht gemacht wird (vgl. Liebold/Raff/Wissing, Kommentar zur GOZ, S. 2.2-5). Denn diese Äußerungen beziehen sich auf den unmittelbaren Ansatz der Nr. 200 GOZ, nicht auf deren analogen Ansatz. Beim analogen Ansatz für die Versiegelung des Bracketumfeldes ist nicht ersichtlich, welchen Sinn eine Unterscheidung bei den behandelten Zähnen machen würde.
Die Nr. 200 GOZ analog konnte auch neben der Nr. 610 GOZ angesetzt werden. Denn diese Nummer schließt nicht die Versorgung der Zahnoberfläche ein (Liebold, a.a.O., S. 7.1-129).
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 122,43 EUR (11 x 11,13 EUR).

Nr. 203 GOZ analog
Nr. 203 GOZ
erfasst besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (z. B. Separieren, ...).
Der Kläger trägt hierzu vor, die mit dieser Nummer - analog -abgerechneten Leistungen seien nicht bereits von den Nrn. 610 und 612 GOZ erfasst, sondern stellten eigene Leistungen dar. Sie seien auch nicht mit den unter die Nr. 203 GOZ fallenden Maßnahmen deckungsgleich. Die Beklagte beruft sich darauf, mit der Leistung nach Nr. 203 GOZ seien besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten erfasst. Dies stehe der Verwendung im Zusammenhang mit kieferorthopädischen Behandlungen entgegen. Die beim Anbringen von Klebebrackets und Bändern angewandten besonderen Maßnahmen seien mit den Gebühren nach den Nrn. 610 und 612 GOZ abgegolten.
Vorliegend ist der Ansatz der Nr. 203 GOZ analog vertretbar. Ein Separieren kommt auch im Zusammenhang mit der kieferorthopädischen Behandlung mit festsitzenden Apparaturen in Betracht; dies wird bei der Nr. 203 GOZ erörtert (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 2.2-18). Es kann dabei als zusätzliche Maßnahme neben Nr. 610 GOZ abgerechnet werden (vgl. Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-130).

Demgegenüber wird allerdings auch vertreten, dass Nr. 203 GOZ nicht neben Nr. 610 GOZ angesetzt werden darf (Meurer, a.a.O., S. 203).
Damit liegt eine zweifelhafte Auslegung der Gebührenordnung vor. Dies führt dazu, dass der Ansatz der Gebühr als angemessen anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urt. v. 17.02.1994, ZBR 1994, 225). Dies hat das OVG Rheinland-Pfalz mit Urteil vom 20.01.1995 (2 A 11206/94, juris) gerade zur vorliegenden Konstellation entschieden.

Auch der Ansatz des Faktors 3,5 ist hier nicht zu beanstanden. Nach § 5 Abs. 1 Satz 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ darf eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen. Nach § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ muss die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes schriftlich begründet werden. Besonderheiten, die das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigen, liegen nur vor, wenn sie gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle, aufgetreten sind. Dem Ausnahmecharakter des Überschreitens des Schwellenwertes widerspräche es, wenn schon eine vom Arzt allgemein oder häufig, jedenfalls nicht nur bei einzelnen Patienten wegen in ihrer Person liegenden Schwierigkeiten angewandte Behandlung als eine solche Besonderheit angesehen würde (BVerwG, Urt. v. 30.05.1996, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 12 m.w.N.). Die vom Zahnarzt gegebene Begründung muss geeignet sein, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, die nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können. Dabei genügen grundsätzlich nicht allein wertende Schlussfolgerungen; die Begründung muss auch einen nachvollziehbaren Tatsachenkern enthalten (OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 03.12.1999 - 12 A 2889/99 -, juris).
Vorliegend genügt die bei Nr. 203 GOZ analog gegebene Begründung für die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes diesen Anforderungen.
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 43,92 EUR.

Nr. 0706 BEB
Nr. 0706 BEB
erfasst eine Foto- oder Videodokumentation. Diese Gebührennummer wurde angesetzt für "Foto oder Video Dokumentation einschließlich diagn. Auswertung".
Der Ansatz dieser Nummer war zulässig. Zwar wurde in der Rechnung gleichzeitig die Nr. 610 GOZ angesetzt, in der grundsätzlich die Material- und Laborkosten enthalten sind (Anmerkung nach Nr. 617 GOZ). Bei der Foto- oder Videodokumentation handelt es sich aber nicht um eigentliche Laborkosten. Eine Foto- oder Videodokumentation wird vielmehr vor Beginn der eigentlichen Laborarbeiten erstellt. Darüber hinaus sind diagnostische Leistungen nicht in den Nrn. 610 bis 615 enthalten (Liebold/Raff/Wissing, a.a.O., S. 7.1-141). Nach den Angaben in den Info-Blättern der Zahnärzte beinhaltete die Foto- bzw. Videodokumentation aber gerade auch diagnostische Auswertungen. Dies ergibt sich auch aus dem Ansatz der Gebührennummer in der Rechnung.
Entgegen der Auffassung der Beklagten kann statt Nr. 0706 BEB nicht die - kosten-günstigere - Nr. 600 GOZ angesetzt werden. Denn es handelt sich um verschiedene Leistungsinhalte. Insbesondere fehlt es bei Nr. 600 GOZ an der in Nr. 0706 BEB vorausgesetzten Dokumentation.
Der Kläger hat deshalb Anspruch auf weitere Kassenleistungen hierfür in Höhe von 11,12 EUR.

.....u.s.w. ...

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 155 Abs. 1, 161 Abs. 1 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Der Streitwert wird gemäß §§ 63 Abs. 2, 52 Abs. 1 und 3 GKG auf EUR 923,81 festgesetzt.

 
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