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Sachkostenlisten der Privaten Krankenversicherer

Je nach gewähltem (Billig)-Tarif oder gar Basistarif begrenzen PKVen für ihre Versicherten auch die Auslagen und Laborleistungen i.Z. mit KFO-Behandlungen. (Vom Zahlpflichtigen hört sich das so an: Meine Kasse zahlt nur. ....). Die Sachkostenlisten orientieren sich an - seit gut 50 Jahren - überholten Standards der Grund-/AOK- u. Sozialhilfe-Versorgung. Wie der Name Privatversicherung schon sagt, sind die jeweiligen individuellen Versicherungen nun mal PRIVAT-Sache des Versicherten. In soweit ist dagegen nichts zu sagen (Vertragsfreiheit). Spar-Tarife mit selbst und frei gewählten und vereinbarten Erstattungsbeschränkungen, um die Versicherungsbeiträge niedrig zu halten, berühren Ärzte nicht.
Der Kieferorthopäde jedenfalls bemisst die Laborleistungen meist entsprechend der BEB (Bundeseinheitliche Benennungsliste), stellt dies i.d.R. im Gebührenplan klar und lässt es sich vom Zahlpflichtigen bestätigen. Als Erstattungshilfe kann er (muss nicht, da medizinisch nicht notwendig gem. § 1.2 GOZ)die wenigen, brauchbaren Teil- bzw. Laborleistungen auf den PKV-Sachkostenlisten markieren. Dies erleichtert dem Versicherungsnehmer evtl. die Verrechnung mit den tatsächlich anfallenden Gebühren und seine Abwicklung / Auseinandersetzung mit seiner Versicherung. Weitergehende Beschäftigung des Arztes damit, Bearbeitung, Schriftwechsel etc. berechnen sich als Service-Gebühren gem. §§ 612,670 BGB.
Was ist für Verischerungsnehmer sonst noch wichtig zu beachten?
Laut Bundesgerichtshof vom 18.01.2006 (Az IV ZR 244/04-) können Sachkostenlisten die Erstattungspflicht der PKV einschränken. Allerdings nur wenn die Sachkostenliste Vertragsbestandteil des Versicherungsvertrages ist. Verlangt wird dort auch, dass Sachkostenlistenpreise durchschnittlich mindestens 20 % über dem Leistungsniveau etwa der BEL liegen.
Falls keine vertragliche Vereinbarung der Erstattungsstelle mit dem Versicherungsnehmer besteht, muss der Versicherer tariflich und gemäß der BEB erstatten.

 
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